Texto por Leticya Simões*
Uma família pode pagar mensalidade e coparticipação em dia e, ainda assim, terminar cada mês mais endividada. Isso ocorre quando a cobrança da coparticipação é limitada mensalmente, mas o valor excedente permanece devido e é transferido para os meses seguintes.
Em tratamentos contínuos e de alta intensidade, esse mecanismo pode fazer com que novas despesas surjam antes que as anteriores sejam amortizadas. O teto da coparticipação protege o desembolso imediato, mas deixa em aberto uma questão mais difícil: o que acontece quando a perspectiva é que a dívida continue crescendo ao longo do tempo?
A coparticipação nos contratos de planos de saúde, por si só, não é abusiva. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 admite a utilização desse mecanismo, desde que suas condições estejam claramente previstas, e o Superior Tribunal de Justiça reconhece sua validade quando empregada como forma de repartição de custos.
A lógica econômica é conhecida: ao atribuir ao beneficiário parte do custo decorrente da utilização dos serviços, a coparticipação também exerce função moderadora e influencia a composição da mensalidade. Essa validade abstrata, contudo, não significa que qualquer cobrança seja legítima em qualquer circunstância.
O limite aparece quando a coparticipação deixa de funcionar como mecanismo moderador e passa a comprometer o próprio acesso ao tratamento. Esse problema se torna especialmente visível em terapias contínuas, como aquelas destinadas a pessoas com transtorno do espectro autista, nas quais a frequência das sessões decorre da necessidade terapêutica, e não de uma escolha discricionária do consumidor.
A jurisprudência do STJ considera abusiva a cobrança que imponha restrição severa à continuidade da assistência e, para evitar esse resultado, tem admitido a fixação de tetos mensais de coparticipação, em parâmetros que variam, conforme o caso, entre uma e duas mensalidades.
O ponto mais delicado está no destino do valor que ultrapassa esse teto. A orientação recente do STJ é no sentido de que a limitação mensal da cobrança não implica, automaticamente, o perdão do excedente.
No REsp 2.200.572/MT, por exemplo, a Quarta Turma admitiu a limitação da coparticipação para assegurar a continuidade de terapias multidisciplinares, mas preservou a possibilidade de cobrança diferida do saldo remanescente, desde que o teto seja respeitado nos meses seguintes. Em outras palavras, limitar a cobrança mensal e extinguir a dívida são soluções juridicamente distintas.
É aí que surge o risco de uma dívida sem amortização real. Suponha-se uma mensalidade de R$ 700 e coparticipações mensais de R$ 2.100, com limitação da cobrança a R$ 700 por mês. A família pagará os R$ 700 de coparticipação autorizados, mas outros R$ 1.400 serão transferidos para o futuro.
Se a mesma situação se repetir no mês seguinte, novos R$ 1.400 serão acrescentados ao saldo anterior. O problema, portanto, não está simplesmente no parcelamento, mas em uma dinâmica na qual novas dívidas surgem mais rapidamente do que as antigas podem ser pagas. Mantido esse quadro por um ano, o saldo alcançará R$ 16.800, mesmo sem juros e apesar do pagamento regular das faturas.
A resposta para esta situação não está no perdão automático do excedente mensal, nem na aceitação de uma dívida que possa crescer indefinidamente. A eliminação indiscriminada da coparticipação desconsidera a estrutura econômica do contrato e transfere integralmente à operadora um custo que havia sido repartido com o beneficiário; por outro lado, o simples diferimento perde sua função protetiva quando não existe perspectiva concreta de amortização.
O exame de cada caso deve considerar a evolução do saldo, a continuidade do tratamento, a capacidade de pagamento e a transparência dos cálculos, de modo que a solução preserve simultaneamente a assistência ao paciente e o equilíbrio contratual. Um teto mensal só cumpre sua função se impedir não apenas uma fatura impagável hoje, mas também uma dívida impossível de quitar amanhã.
*Especialista em Direito de Saúde e sócia do Furtado, Simões & Sant’Anna Advogados
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